La note de tour en pneumologie, dictée en quelques phrases
En pneumologie, la note de tour suit de près la respiration : saturation et débit d'oxygène, gaz du sang, auscultation, imagerie, kinésithérapie respiratoire. Voici comment cette note s'organise en général, comment la dicter, et ce que Solys en fait. Chaque service a ses variantes : le profil du service les reprend.
- Les paramètres respiratoires se dictent en chiffres, avec le support en oxygène quand il y en a un.
- L'auscultation, les symptômes et la nuit vont dans l'examen clinique, pas dans les paramètres.
- La stratégie ne porte que les décisions du jour, avec leur motif quand il est dit.
- Solys met en forme ; il n'interprète ni un gaz du sang, ni une imagerie.
À quoi ressemble une note de tour de pneumologie ?
La charpente est celle de toute note de tour hospitalière : ce qui a été constaté aujourd'hui, ce qui a été décidé aujourd'hui, et le fil de l'hospitalisation. Ce qui change en pneumologie, c'est le poids des éléments respiratoires dans chacune de ces parties.
Les paramètres
La saturation n'a de sens qu'avec son contexte : à l'air ambiant ou sous oxygène, et à quel débit. La fréquence respiratoire, la température, la tension et la fréquence cardiaque complètent la ligne. Ces valeurs s'écrivent en chiffres, telles qu'elles ont été dites.
L'examen clinique
La nuit d'abord (toux, dyspnée, désaturation nocturne signalée par l'équipe), puis l'auscultation : le murmure vésiculaire, les bruits surajoutés, leur localisation. Ce que le patient rapporte, comme un essoufflement à l'effort, est un symptôme : il va ici, pas dans les paramètres.
Les examens
Gaz du sang, biologie, radiographie ou scanner du thorax, épreuves fonctionnelles : la note en retient le résultat utile, en quelques mots, tel que le médecin le dit. Le détail reste dans le logiciel.
La stratégie
Adaptation de l'oxygène, aérosols, antibiotique commencé ou arrêté, kinésithérapie respiratoire, demande d'avis, préparation de la sortie : uniquement ce qui a été décidé aujourd'hui.
Un exemple, de la dictée à la note
« Chambre 21. Nuit calme, tousse moins. Saturation 93 % sous 2 litres, fréquence respiratoire 18, température 37,2. Crépitants à la base droite, en diminution. CRP en baisse. On descend l'oxygène à 1 litre, on poursuit la kiné respiratoire. »
Exemple fictif, écrit pour cette page.
para : saturation 93 % sous 2 litres, fréquence respiratoire 18, température 37,2
Examen clinique : nuit calme, tousse moins, crépitants base droite en diminution
Biologie : CRP en baisse
- oxygène diminué à 1 litre
- poursuite kiné respiratoire
Mise en forme d'un service fictif. Les étiquettes, l'ordre et les abréviations suivent le profil de votre service.
Remarquez ce que la note ne contient pas : aucune interprétation (« amélioration », « pneumonie en résolution ») qui n'aurait pas été dite. Si vous dites « en amélioration », c'est écrit ; sinon, non.
Dicter en pneumologie : quatre habitudes qui aident
- Dire le support en oxygène avec la saturation. « 93 % sous 2 litres » plutôt que « 93 % » : la valeur seule est ambiguë, et Solys ne complète pas ce qui manque.
- Dire le côté et l'étage à l'auscultation. « Crépitants base droite » : c'est ce que le collègue de garde cherchera.
- Dire les gaz du sang comme vous les lisez, avec les valeurs qui vous importent. Ils sont écrits tels quels, sans calcul ni commentaire.
- Commencer chaque patient par la chambre et dire « patient suivant » entre deux. Voir dicter plusieurs patients en une fois.
Les abréviations de pneumologie
La pneumologie a son vocabulaire : BPCO, EFR, VEMS, PO2, PCO2, VNI, aérosols. Pour chaque sigle, le profil du service dit s'il faut le garder ou l'écrire en toutes lettres. Un sigle inconnu reste tel qu'il a été dit ; Solys ne devine pas. Les plus courants sont expliqués dans le glossaire de la note de tour.
Ce que Solys ne fait pas en pneumologie
Pas d'interprétation des gaz du sang, pas de lecture d'imagerie, pas d'alerte sur une saturation basse, pas de proposition d'adaptation de l'oxygène. Solys met en forme ce que vous avez constaté et décidé ; le médecin relit et colle chaque encadré lui-même. C'est volontaire : c'est ce qui garde Solys du côté administratif, et le jugement clinique du vôtre.
Pour le fonctionnement général, voir la dictée du tour de salle. Pour une autre spécialité très proche dans sa forme, la note de tour en cardiologie.
Questions fréquentes
Comment dicter la saturation sous oxygène ?
En disant la saturation et le support ensemble : « saturation 93 % sous 2 litres ». Solys l'écrit tel quel dans les paramètres. Une saturation dite sans son support reste sans support : rien n'est ajouté.
Solys interprète-t-il les gaz du sang ?
Non. Il écrit les valeurs et le commentaire que vous dictez, sans calcul ni interprétation.
Où va un symptôme comme l'essoufflement ?
Dans l'examen clinique. Les paramètres ne contiennent que des valeurs mesurées : saturation, fréquence respiratoire, température, tension, fréquence cardiaque.
Solys connaît-il les abréviations de pneumologie ?
Les sigles d'usage font partie du vocabulaire de la spécialité, et le profil du service dit lesquels garder ou dérouler. Un sigle inconnu reste tel qu'il a été dit.
Par Klaas Sabbe, fondateur de Solys · mis à jour le . Une erreur, une précision ? Écrivez-nous : solys@solyshealth.com.