La note de tour en gériatrie, dictée plutôt que retapée
En gériatrie, la note de tour ne s'arrête pas aux paramètres et à la biologie : autonomie, mobilisation, alimentation, état cognitif, entourage et projet de sortie y tiennent une place centrale. Voici comment cette note s'organise en général, comment la dicter, et ce que Solys en fait.
- La note gériatrique mêle le médical, le fonctionnel et le social.
- Le projet de sortie évolue presque chaque jour : c'est souvent la partie la plus longue à retaper.
- Les informations de l'équipe (kiné, ergothérapie, service social) se dictent comme reçues.
- Solys range ce qui est dit, sans évaluation ni score ajoutés.
Ce que contient une note de tour de gériatrie
La charpente médicale reste la même : paramètres, examen clinique, biologie, décisions du jour. Mais plusieurs rubriques s'y ajoutent, parce que le séjour d'un patient âgé se joue autant sur sa fonction que sur sa maladie :
- Autonomie et mobilisation : lever, marche, aide technique, chute éventuelle.
- Alimentation et hydratation : ce qui est mangé, les difficultés de déglutition signalées.
- État cognitif et comportement : confusion, nuit agitée, orientation.
- Élimination : transit, diurèse, continence.
- Projet de sortie : retour à domicile avec aides, revalidation, maison de repos, contacts avec la famille et le service social.
Chaque service a sa manière de regrouper ces éléments. Le profil du service reprend ses rubriques et leur ordre ; Solys ne les invente pas.
Un exemple, de la dictée à la note
« Chambre 4. Nuit agitée, plus calme ce matin, orientée. Tension 13/7, apyrétique. Mange la moitié des repas. Marche avec le rollator avec le kiné, pas de chute. Constipation, on ajoute du macrogol. Famille vue hier, souhaite un retour à domicile avec aides ; demande au service social. »
Exemple fictif, écrit pour cette page.
para : tension artérielle 13/7, apyrétique
Examen clinique : nuit agitée, plus calme ce matin, orientée, mange la moitié des repas, marche avec rollator avec le kiné, pas de chute, constipation
- ajout macrogol (constipation)
- demande service social : retour à domicile avec aides souhaité par la famille
Mise en forme d'un service fictif. Un service de gériatrie aura souvent des rubriques propres (autonomie, projet de sortie) : le profil les reprend.
Le projet de sortie, là où la recopie coûte le plus
Le projet de sortie d'un patient âgé se construit sur plusieurs jours : avis de l'ergothérapeute, bilan du kinésithérapeute, échange avec la famille, place en revalidation, aides à domicile. Chaque étape se note, et chaque note se retape. En dictant après le tour, vous dites l'étape du jour en une phrase ; elle arrive dans la bonne rubrique, prête à coller à la suite de ce que le dossier contient déjà.
Solys ne garde rien d'un jour à l'autre : il n'accumule pas le projet de sortie à votre place. Le fil reste dans le logiciel de l'hôpital, qui est fait pour cela.
Dicter en gériatrie : quelques habitudes
- Dire d'où vient l'information quand elle vient de l'équipe : « selon le kiné », « l'infirmière signale ». Elle est écrite ainsi.
- Dire les faits plutôt que des scores que vous n'avez pas calculés : Solys ne calcule aucun score et n'en ajoute aucun.
- Donner le motif d'un ajout : « macrogol pour la constipation ».
- Enchaîner les patients avec « patient suivant » et la chambre : voir dicter plusieurs patients en une fois.
Ce que Solys ne fait pas
Pas d'évaluation gériatrique, pas de score de risque, pas de suggestion d'orientation ou de traitement. Solys met en forme ce que vous dites ; vous relisez et vous collez. Pour le fonctionnement général, voir la dictée du tour de salle ; pour les sigles, le glossaire de la note de tour.
L'équipe pluridisciplinaire dans la note
En gériatrie, une bonne partie de l'information vient d'autres professionnels que le médecin : l'infirmière pour la nuit et l'alimentation, le kinésithérapeute pour la mobilisation, l'ergothérapeute pour l'autonomie au quotidien, la logopède pour la déglutition, l'assistante sociale pour le projet de sortie. Le médecin les entend pendant le tour ou à la réunion d'équipe, puis les reporte dans sa note.
La dictée s'y prête bien : « selon la logopède, texture mixée maintenue ; l'ergothérapeute propose une visite à domicile » se dit en une phrase et arrive dans la bonne rubrique, avec sa source. Solys n'y ajoute aucune recommandation : il écrit ce que l'équipe a dit, tel que vous le rapportez.
Questions fréquentes
Solys gère-t-il des rubriques comme l'autonomie ou le projet de sortie ?
Oui, si votre service les utilise : les rubriques et leur ordre font partie du profil du service, réglé une fois au démarrage.
Solys calcule-t-il des scores gériatriques ?
Non. Solys ne calcule ni n'ajoute aucun score ; il écrit ceux que vous dictez, tels quels.
Peut-on dicter ce que rapporte l'équipe ?
Oui. Dites d'où vient l'information (« selon le kiné ») : elle est écrite avec sa source, dans la rubrique qui convient.
Solys garde-t-il le projet de sortie d'un jour à l'autre ?
Non. Les notes sont supprimées au plus tard après 24 heures. Le fil du séjour reste dans le dossier de l'hôpital, où vous collez chaque jour l'étape nouvelle.
Par Klaas Sabbe, fondateur de Solys · mis à jour le . Une erreur, une précision ? Écrivez-nous : solys@solyshealth.com.