La note de tour en néphrologie, chiffres dictés, bilan tenu
En néphrologie, la note de tour est d'abord une affaire de chiffres : poids, diurèse, bilan entrées-sorties, créatinine, urée, potassium, et pour les patients dialysés, la séance du jour. Ce sont aussi les chiffres qu'on retape le plus. Voici comment cette note s'organise en général, comment la dicter, et ce que Solys en fait.
- Les valeurs se dictent comme on les lit, et s'écrivent en chiffres, sans arrondi ni calcul.
- Poids, diurèse et bilan hydrique vont dans les paramètres ; les symptômes dans l'examen clinique.
- Pour un patient dialysé, la séance du jour (modalité, ultrafiltration, tolérance) est dictée telle quelle.
- Solys n'interprète aucune valeur et n'émet aucune alerte.
Ce que contient une note de tour de néphrologie
Les paramètres
Tension et fréquence cardiaque, bien sûr, mais surtout le poids du jour, la diurèse des dernières 24 heures et, quand le service le suit, le bilan entrées-sorties. Ce sont des chiffres : ils s'écrivent tels que vous les dites, avec leur unité quand vous la dites.
L'examen clinique
La nuit, l'état d'hydratation constaté, les œdèmes, la dyspnée, l'état d'un accès vasculaire (fistule, cathéter) ou d'un cathéter de dialyse péritonéale. Ce qui est rapporté par le patient ou l'équipe va ici.
La biologie
Créatinine, urée, potassium, bicarbonates, hémoglobine, phosphore : la note en retient la tendance ou les valeurs que vous dictez. Le détail reste dans le logiciel.
La dialyse
Pour un patient dialysé, la séance du jour ou de la veille a sa place : la modalité, l'ultrafiltration obtenue, la tolérance, un incident éventuel. Le service décide si elle forme une rubrique à part.
La stratégie
Adaptation d'un traitement (diurétique, chélateur, correction d'un trouble ionique), examen demandé, séance programmée, avis, préparation de la sortie : uniquement ce qui a été décidé aujourd'hui, avec le motif quand il est dit.
Un exemple, de la dictée à la note
« Chambre 15. Nuit calme. Tension 14/8, poids 72,4, moins 1,2 kilo sur hier, diurèse 1 800. Œdèmes des chevilles en diminution. Créatinine 2,1, stable ; potassium 5,4. On diminue le furosémide, on contrôle le potassium demain. »
Exemple fictif, écrit pour cette page.
para : tension artérielle 14/8, poids 72,4 (moins 1,2 kilo sur hier), diurèse 1 800
Examen clinique : nuit calme, œdèmes des chevilles en diminution
Biologie : créatinine 2,1 stable, potassium 5,4
- furosémide diminué
- contrôle potassium demain
Mise en forme d'un service fictif ; les étiquettes et l'ordre suivent votre profil.
Observez ce qui n'y est pas : aucune unité ajoutée à « diurèse 1 800 » ni à « créatinine 2,1 », parce qu'elles n'ont pas été dites ; aucun commentaire sur le potassium. Si votre service veut les unités, dites-les : elles seront écrites.
Dicter des chiffres sans erreur
- Dites le nom avant la valeur : « potassium 5,4 » plutôt que « 5,4 de potassium ». La transcription range mieux ce qui est annoncé.
- Dites la virgule : « deux virgule un ». Les décimales dites à voix basse sont celles qui se perdent le plus.
- Dites l'unité quand elle compte : millilitres, kilos, micromoles. Solys ne la déduit jamais.
- Relisez chaque chiffre avant de coller. C'est la règle pour toute note, et plus encore en néphrologie, où un chiffre porte souvent une décision.
Pour aller plus loin
Pour le fonctionnement général, voir la dictée du tour de salle ; pour enchaîner les patients, dicter plusieurs patients en une fois ; pour les sigles, le glossaire de la note de tour.
Les abréviations fréquentes en néphrologie
| Sigle | Signification courante |
|---|---|
| IRA | Insuffisance rénale aiguë |
| IRC | Insuffisance rénale chronique |
| DFG | Débit de filtration glomérulaire |
| HD | Hémodialyse |
| DP | Dialyse péritonéale |
| FAV | Fistule artério-veineuse |
| UF | Ultrafiltration |
| EPO | Érythropoïétine |
Le sens retenu est toujours celui du service : le profil dit quels sigles garder, lesquels écrire en toutes lettres, et un sigle inconnu reste tel qu'il a été dit.
Questions fréquentes
Solys calcule-t-il le bilan hydrique ou la variation de poids ?
Non. Il écrit les chiffres que vous dictez, y compris une variation si vous la dites (« moins 1,2 kilo sur hier »), mais il ne calcule rien lui-même.
Solys signale-t-il une kaliémie anormale ?
Non. Solys n'émet aucune alerte sur des valeurs biologiques et n'ajoute aucun commentaire. Il écrit la valeur telle qu'elle a été dite.
Peut-on dicter la séance de dialyse dans la note de tour ?
Oui. Modalité, ultrafiltration, tolérance ou incident sont écrits tels que dictés, dans la rubrique prévue par le profil du service.
Les unités sont-elles ajoutées automatiquement ?
Non. Une unité n'est écrite que si elle est dite. Solys ne complète jamais une valeur.
Comment dicter un patient dialysé ?
Comme les autres, en ajoutant la séance du jour : modalité, ultrafiltration obtenue, tolérance, incident éventuel. Elle est écrite telle que dictée, dans la rubrique prévue par le profil du service.
Par Klaas Sabbe, fondateur de Solys · mis à jour le . Une erreur, une précision ? Écrivez-nous : solys@solyshealth.com.