La note de tour en gastro-entérologie, transit, bilan, endoscopies
En gastro-entérologie, la note de tour suit le transit, la douleur abdominale, l'alimentation, le bilan hépatique et les endoscopies programmées ou réalisées. Voici comment cette note s'organise en général, comment la dicter en quelques phrases, et ce que Solys en fait.
- Le transit, la douleur et l'alimentation se dictent chaque jour ; ils vont dans l'examen clinique.
- Les endoscopies : ce qui est programmé, préparé ou réalisé, avec le résultat tel que vous le résumez.
- Le bilan hépatique se dicte en tendance ou en valeurs, jamais interprété par Solys.
- La stratégie ne porte que les décisions du jour, avec leur motif quand il est dit.
Ce que contient une note de tour de gastro-entérologie
Les paramètres
Température, tension, fréquence cardiaque, parfois le poids. En chiffres, tels que dits.
L'examen clinique
La nuit, la douleur (siège, intensité, évolution), l'abdomen à l'examen, le transit (selles, aspect, gaz), les nausées ou vomissements, l'alimentation (à jeun, reprise, tolérance), un ictère, une ascite. C'est la rubrique la plus longue, et celle qui change le plus.
La biologie
Bilan hépatique, lipase, hémoglobine, CRP, ionogramme : en tendance ou en valeurs, comme vous le dites.
Les endoscopies et l'imagerie
Gastroscopie, colonoscopie, écho-endoscopie, CPRE, échographie ou scanner : ce qui est programmé, la préparation en cours, le résultat utile tel que vous le résumez. Le compte rendu d'endoscopie, lui, reste un document à part.
La stratégie
Mise à jeun ou reprise alimentaire, préparation colique, adaptation d'un traitement, examen demandé, avis chirurgical, sortie : ce qui a été décidé aujourd'hui.
Un exemple, de la dictée à la note
« Chambre 23. Nuit calme. Apyrétique. Douleur épigastrique en nette diminution, abdomen souple. Pas de vomissement, tolère l'alimentation liquide. Lipase en baisse. On passe à une alimentation légère. Échographie de contrôle demain. »
Exemple fictif, écrit pour cette page.
para : apyrétique
Examen clinique : nuit calme, douleur épigastrique en nette diminution, abdomen souple, pas de vomissement, tolère l'alimentation liquide
Biologie : lipase en baisse
- passage à une alimentation légère
- échographie de contrôle demain
Mise en forme d'un service fictif ; les étiquettes et l'ordre suivent votre profil.
Aucun diagnostic n'apparaît dans cette note, parce qu'aucun n'a été dicté. Si vous dites « pancréatite en amélioration », c'est écrit ; sinon, Solys ne le déduit pas de la lipase et de la douleur.
Dicter en gastro-entérologie : quelques habitudes
- Dire le transit à chaque patient, même normal : « transit normal » tient en deux mots et répond à la première question du collègue de garde.
- Dire l'état de l'alimentation : à jeun, liquide, légère, normale. C'est souvent la décision du jour.
- Pour une endoscopie, dire où elle en est : programmée, préparation en cours, réalisée, avec le résultat utile.
- Enchaîner les patients avec « patient suivant » et la chambre : voir dicter plusieurs patients en une fois.
Ce que Solys ne fait pas
Pas d'interprétation du bilan hépatique, pas de score, pas de suggestion d'examen ou de traitement, pas de compte rendu d'endoscopie. Solys met en forme la note quotidienne de tour ; vous relisez et collez chaque encadré. Pour le fonctionnement général, voir la dictée du tour de salle ; pour les sigles, le glossaire de la note de tour.
Les abréviations fréquentes en gastro-entérologie
| Sigle | Signification courante |
|---|---|
| CPRE | Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique |
| MICI | Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin |
| HDH, HDB | Hémorragie digestive haute, basse |
| IPP | Inhibiteur de la pompe à protons |
| SNG | Sonde nasogastrique |
| ASAT, ALAT | Transaminases |
| GGT | Gamma-glutamyl transférase |
| PAL | Phosphatases alcalines |
| INR | Rapport normalisé international (coagulation) |
Le sens retenu est toujours celui du service : le profil dit quels sigles garder, lesquels écrire en toutes lettres, et un sigle inconnu reste tel qu'il a été dit.
Les endoscopies, une information qui circule
En gastro-entérologie, une partie de la note de tour sert à coordonner : une endoscopie programmée demande une préparation, une mise à jeun, parfois l'arrêt d'un traitement. Ces éléments intéressent l'équipe infirmière autant que le médecin de garde. Les dicter clairement, dans la stratégie, avec le jour prévu, évite des appels et des examens reportés. « Colonoscopie jeudi, préparation mercredi soir, à jeun à minuit » tient en une phrase et arrive dans la bonne rubrique, prête à coller.
Questions fréquentes
Solys rédige-t-il les comptes rendus d'endoscopie ?
Non. Solys ne produit que la note quotidienne de tour de salle. Le résultat d'une endoscopie peut y figurer, tel que vous le résumez en dictant.
Solys interprète-t-il le bilan hépatique ?
Non. Il écrit les valeurs ou la tendance que vous dictez, sans commentaire ni alerte.
Où va le transit dans la note ?
Dans l'examen clinique, avec la douleur et l'alimentation, sauf si le profil de votre service lui donne une rubrique propre.
Solys ajoute-t-il un diagnostic à partir des éléments dictés ?
Jamais. Un diagnostic n'apparaît que s'il a été dicté.
Comment dicter qu'un patient est à jeun ?
En le disant simplement, avec la raison quand elle compte : « à jeun pour la colonoscopie de demain ». La mention va dans l'examen clinique ou la stratégie selon le profil du service.
Solys connaît-il les sigles de gastro-entérologie ?
Oui pour les sigles d'usage (CPRE, MICI, IPP…), et le profil du service dit lesquels garder ou dérouler. Un sigle inconnu reste tel quel.
Par Klaas Sabbe, fondateur de Solys · mis à jour le . Une erreur, une précision ? Écrivez-nous : solys@solyshealth.com.