La note de tour en cardiologie, dictée plutôt que retapée
Télémétrie, paramètres, examen clinique, biologie, puis la stratégie du jour et la conclusion : la note de tour de cardiologie a une forme précise, que tout le service reconnaît. Voici comment la dicter en quelques phrases et la retrouver telle quelle, encadré par encadré.
- Trois encadrés : informations du jour (télé, para, examen clinique, biologie), stratégie, conclusion.
- Un registre télégraphique : pas de verbe conjugué, des chiffres, des virgules.
- La stratégie ne contient que ce qui change aujourd'hui : le reste est déjà dans le logiciel.
- Solys reproduit cette forme. Il n'ajoute ni interprétation, ni alerte, ni conduite à tenir.
À quoi ressemble une note de tour de cardiologie
Ce qui suit décrit la note telle qu'on la rencontre dans un service de cardiologie hospitalier belge, rédigée chaque matin par les assistants. Chaque service a ses variantes, mais la charpente est presque toujours la même : ce qui a été constaté aujourd'hui, ce qui a été décidé aujourd'hui, et le fil de l'hospitalisation.
Premier encadré : les informations pertinentes du jour
C'est l'encadré qui se réécrit entièrement chaque jour. Il est découpé par des étiquettes que le médecin tape lui-même, toujours dans le même ordre :
- télé : ce qu'a montré la télémétrie depuis la veille, en quelques mots. Un rythme, un épisode, ou rien à signaler.
- para : les paramètres mesurés, et eux seuls : tension, fréquence cardiaque, saturation, température, poids, diurèse. Toujours en chiffres.
- Examen clinique : la nuit d'abord (« nuit calme »), puis l'examen. Un symptôme rapporté par le patient, comme un essoufflement ou une douleur, va ici et pas dans les paramètres.
- Biologie : qualitatif et court. « CRP en baisse, plaquettes basses » plutôt qu'un tableau de valeurs, que le logiciel contient déjà.
Quand une étiquette n'a rien à dire, elle reste présente avec une barre oblique : le lecteur sait que la rubrique a été regardée, et qu'elle est vide.
Deuxième encadré : la stratégie de prise en charge
Dans beaucoup de logiciels hospitaliers, cet encadré est reporté automatiquement d'un jour à l'autre. Le médecin n'y ajoute donc que ce qui est nouveau aujourd'hui : un examen demandé, un avis sollicité, un médicament ajouté, arrêté ou modifié, avec son motif quand il est dit (« ajout macrogol (constipation) »). Réécrire le plan des jours précédents ferait doublon.
Troisième encadré : la conclusion
Elle vit souvent sur un autre écran, celui du dossier du patient. On y garde les diagnostics tels qu'ils ont été posés, ce qui a été fait, les résultats reçus, les suites prévues : rendez-vous, sortie. C'est, jour après jour, le brouillon de la lettre de sortie. Elle ne change pas tous les jours : Solys ne la remplit que si la dictée en parle.
Un exemple, de la dictée à la note
Voici ce qu'un assistant pourrait dire en sortant de la chambre 8, puis ce que Solys en fait avec le profil d'un service de cardiologie.
« Chambre 8. Télémétrie : rythme sinusal, pas d'événement. Tension 12/7, FC 64, saturation 97 %, poids 78,2. Nuit calme, se sent moins essoufflé, pas d'œdème des membres inférieurs. Biologie : créatinine stable, potassium normal. On demande une ETT pour demain. On diminue le diurétique. »
Exemple fictif, écrit pour cette page.
télé : rythme sinusal, pas d'événement
para : tension artérielle 12/7, fréquence cardiaque 64, saturation 97 %, poids 78,2
Examen clinique : nuit calme, moins essoufflé, pas d'œdème des membres inférieurs
Biologie : créatinine stable, potassium normal
- échographie transthoracique demandée pour demain
- diurétique diminué
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Trois choses à remarquer :
- « Se sent moins essoufflé » n'est pas un paramètre : c'est un symptôme, il part dans l'examen clinique.
- « ETT » a été dit en abrégé ; ce service veut l'expression en toutes lettres, Solys l'écrit donc ainsi. Un autre service garderait le sigle. C'est une règle du profil, pas une interprétation.
- La dictée ne parle pas de la conclusion : l'encadré reste vide. Solys n'invente pas une conclusion à partir du reste.
Dicter en cardiologie : cinq habitudes qui aident
- Commencer chaque patient par la chambre ou le lit. C'est le repère de l'onglet, et il suffit : aucun nom n'est nécessaire, et il ne faut pas en dicter.
- Dire les étiquettes quand l'ordre change. « Télémétrie : … », « biologie : … » lèvent toute ambiguïté si vous dictez dans un autre ordre que l'encadré.
- Dire les valeurs comme vous les lisez. « Tension 12/7 », « saturation 97 % » : elles sont écrites en chiffres, sans arrondi.
- Donner le motif d'une modification. « On arrête l'AINS, insuffisance rénale » : le motif est écrit entre parenthèses. S'il n'est pas dit, il n'est pas deviné.
- Dire « patient suivant ». Entre deux patients, c'est ce qui sépare les notes. Un tour entier tient dans une seule dictée.
Ce que Solys ne fera jamais en cardiologie
Pas d'alerte sur une kaliémie, pas de suggestion de traitement, pas de lecture de l'ECG, pas de calcul de score. Ces outils existent et ont leur place ; ce sont des dispositifs médicaux, avec les obligations qui vont avec. Solys se tient volontairement de l'autre côté de la frontière : il met en forme ce que vous avez constaté et décidé, et le médecin valide tout avant de le coller.
Le format de votre service, réglé une fois
Les étiquettes, l'ordre, les abréviations à dérouler ou à garder, la longueur maximale d'une rubrique : tout cela se règle une fois pour le service, puis profite à chacun de ses médecins. Si votre service écrit « PARA » plutôt que « para », ou ajoute une rubrique « ECG », le profil suit votre forme. Pour la liste des rubriques et abréviations les plus courantes, voir le glossaire de la note de tour.
Si votre hôpital travaille dans Omnipro, la page Omnipro détaille comment les encadrés s'y collent. Et pour le fonctionnement général, voir la dictée du tour de salle.
Questions fréquentes
Solys comprend-il les abréviations de cardiologie ?
Oui : ETT, ATCD, TA, FC et les sigles courants font partie du vocabulaire de la spécialité. Pour chacun, le profil du service dit s'il faut l'écrire en toutes lettres ou le garder tel quel.
Que se passe-t-il si je ne dis rien sur la télémétrie ?
La rubrique reste présente, avec une barre oblique, comme dans une note tapée à la main. Rien n'est déduit ni complété.
Faut-il redire toute la stratégie chaque jour ?
Non. Seul ce qui est nouveau aujourd'hui est écrit, parce que le logiciel reporte déjà la stratégie de la veille. Solys ne garde rien d'un jour à l'autre.
Solys peut-il signaler une valeur anormale ?
Non, et c'est volontaire. Solys ne donne aucune alerte sur des valeurs biologiques et aucune suggestion diagnostique ou thérapeutique. Il écrit ce que vous avez dit.
Combien de temps prend la dictée d'un patient de cardiologie ?
L'exemple de cette page se dit en une demi-minute environ. Un tour d'une dizaine de patients tient en quelques minutes.
Par Klaas Sabbe, fondateur de Solys · mis à jour le . Une erreur, une précision ? Écrivez-nous : solys@solyshealth.com.