De rondenota in de pneumologie, gedicteerd in enkele zinnen
In de pneumologie volgt de rondenota de ademhaling op de voet: saturatie en zuurstofdebiet, bloedgassen, auscultatie, beeldvorming, respiratoire kinesitherapie. Zo is die nota meestal opgebouwd, zo dicteert u ze, en dit doet Solys ermee. Elke dienst heeft zijn varianten: het profiel van de dienst neemt ze over.
- De respiratoire parameters dicteert u in cijfers, met de zuurstofondersteuning als die er is.
- De auscultatie, de symptomen en de nacht gaan naar het klinisch onderzoek, niet naar de parameters.
- Het beleid bevat alleen de beslissingen van de dag, met hun reden als die gezegd wordt.
- Solys zet om; het interpreteert geen bloedgas en geen beeldvorming.
Hoe ziet een rondenota in de pneumologie eruit?
Het geraamte is dat van elke rondenota in het ziekenhuis: wat vandaag is vastgesteld, wat vandaag is beslist, en de rode draad van de opname. Wat in de pneumologie verandert, is het gewicht van de respiratoire elementen in elk van die delen.
De parameters
De saturatie heeft alleen zin met haar context: in kamerlucht of onder zuurstof, en aan welk debiet. De ademhalingsfrequentie, de temperatuur, de bloeddruk en de hartfrequentie vervolledigen de lijn. Die waarden worden in cijfers geschreven, zoals ze gezegd zijn.
Het klinisch onderzoek
Eerst de nacht (hoest, dyspnoe, nachtelijke desaturatie gemeld door het team), dan de auscultatie: het vesiculair ademgeruis, de bijgeluiden, hun plaats. Wat de patiënt vertelt, zoals kortademigheid bij inspanning, is een symptoom: het hoort hier, niet bij de parameters.
De onderzoeken
Bloedgassen, labo, radiografie of CT van de thorax, longfunctieonderzoek: de nota houdt het nuttige resultaat bij, in enkele woorden, zoals de arts het zegt. Het detail blijft in de software.
Het beleid
Aanpassing van de zuurstof, aerosols, antibioticum gestart of gestopt, respiratoire kinesitherapie, adviesaanvraag, voorbereiding van het ontslag: alleen wat vandaag beslist is.
Een voorbeeld, van dictee tot nota
Solys werkt vandaag in het Frans: het dictee en de nota hieronder zijn in het Frans.
« Chambre 21. Nuit calme, tousse moins. Saturation 93 % sous 2 litres, fréquence respiratoire 18, température 37,2. Crépitants à la base droite, en diminution. CRP en baisse. On descend l'oxygène à 1 litre, on poursuit la kiné respiratoire. »
Fictief voorbeeld, geschreven voor deze pagina.
para : saturation 93 % sous 2 litres, fréquence respiratoire 18, température 37,2
Examen clinique : nuit calme, tousse moins, crépitants base droite en diminution
Biologie : CRP en baisse
- oxygène diminué à 1 litre
- poursuite kiné respiratoire
Opmaak van een fictieve dienst. De etiketten, de volgorde en de afkortingen volgen het profiel van uw dienst.
Merk op wat de nota niet bevat: geen enkele interpretatie (« amélioration », « pneumonie en résolution ») die niet gezegd is. Zegt u « en amélioration », dan staat het er; anders niet.
Dicteren in de pneumologie: vier gewoontes die helpen
- De zuurstofondersteuning zeggen samen met de saturatie. « 93 % sous 2 litres » eerder dan « 93 % »: de waarde alleen is dubbelzinnig, en Solys vult niet aan wat ontbreekt.
- De kant en de hoogte zeggen bij de auscultatie. « Crépitants base droite »: dat is wat de collega van wacht zal zoeken.
- De bloedgassen zeggen zoals u ze leest, met de waarden die voor u tellen. Ze worden zo geschreven, zonder berekening of commentaar.
- Elke patiënt met de kamer beginnen en « patient suivant » zeggen tussen twee. Zie meerdere patiënten in één keer dicteren.
De afkortingen van de pneumologie
De pneumologie heeft haar woordenschat: BPCO, EFR, VEMS, PO2, PCO2, VNI, aerosols. Een afkorting die afgekort gedicteerd wordt, blijft afgekort; Solys raadt niet. De meest gangbare worden uitgelegd in de woordenlijst van de rondenota.
Wat Solys in de pneumologie niet doet
Geen interpretatie van bloedgassen, geen lezing van beeldvorming, geen alarm bij een lage saturatie, geen voorstel om de zuurstof aan te passen. Solys zet om wat u hebt vastgesteld en beslist; de arts leest na en plakt elk vak zelf. Dat is bewust: zo blijft Solys aan de administratieve kant, en het klinisch oordeel aan de uwe.
Voor de algemene werking, zie het dicteren van de zaalronde. Voor een ander specialisme met een heel gelijkaardige vorm, de rondenota in de cardiologie.
Veelgestelde vragen
Hoe dicteer ik de saturatie onder zuurstof?
Door de saturatie en de ondersteuning samen te zeggen: « saturation 93 % sous 2 litres ». Solys schrijft het zo bij de parameters. Een saturatie die zonder ondersteuning gezegd wordt, blijft zonder ondersteuning: er wordt niets toegevoegd.
Interpreteert Solys de bloedgassen?
Nee. Het schrijft de waarden en het commentaar dat u dicteert, zonder berekening of interpretatie.
Waar komt een symptoom zoals kortademigheid terecht?
In het klinisch onderzoek. De parameters bevatten alleen gemeten waarden: saturatie, ademhalingsfrequentie, temperatuur, bloeddruk, hartfrequentie.
Kent Solys de afkortingen van de pneumologie?
De gangbare afkortingen horen bij de woordenschat van het specialisme. Een afkorting blijft zoals ze gedicteerd is, en een onbekende afkorting wordt nooit geraden.
Door Klaas Sabbe, oprichter van Solys · bijgewerkt op . Een fout, een aanvulling? Schrijf ons: solys@solyshealth.com.