La note de tour en médecine interne, sans tout retaper
En médecine interne, les patients sont souvent polypathologiques, les hospitalisations longues et les tours chargés. La note de tour doit dire, en peu de lignes, ce qui a changé aujourd'hui sur des problèmes multiples. Voici comment elle s'organise en général, comment la dicter, et ce que Solys en fait.
- Un patient, plusieurs problèmes : la note les suit un par un, sans tout réécrire chaque jour.
- Seul le nouveau du jour est dicté ; le logiciel garde le fil de l'hospitalisation.
- Les résultats reçus et les avis demandés sont les éléments qui bougent le plus.
- Solys range ce qui est dit ; il ne résume pas un dossier et ne pose pas de diagnostic.
À quoi ressemble une note de tour de médecine interne ?
Beaucoup de services de médecine interne écrivent la note par problème : l'insuffisance rénale, le diabète déséquilibré, l'infection en cours de traitement. D'autres gardent la charpente classique (paramètres, examen clinique, biologie, stratégie). Le profil du service reprend celle qu'il utilise ; Solys ne l'impose pas.
Ce qui change d'un jour à l'autre
- les paramètres et la nuit ;
- l'examen clinique, souvent bref chez un patient stable ;
- les résultats reçus : biologie, imagerie, avis d'un autre service ;
- les décisions : examens demandés, traitements ajoutés, arrêtés ou adaptés, avec leur motif ;
- la préparation de la sortie : aides, rendez-vous, courrier.
Ce qui ne change pas
Les antécédents, le motif d'admission, le traitement habituel : ils sont dans le dossier. Les redicter chaque jour allonge la dictée et la note sans rien apprendre au collègue qui la lira.
Un exemple, de la dictée à la note
« Chambre 7. Nuit calme. Tension 12/6, apyrétique. Examen sans changement. Créatinine en amélioration, potassium normalisé. Glycémies encore hautes le soir. Avis diabétologie demandé. On reprend la metformine, on arrête l'hydratation. »
Exemple fictif, écrit pour cette page.
para : tension artérielle 12/6, apyrétique
Examen clinique : nuit calme, examen sans changement
Biologie : créatinine en amélioration, potassium normalisé, glycémies hautes le soir
- avis diabétologie demandé
- reprise metformine
- arrêt hydratation
Mise en forme d'un service fictif. Votre service peut préférer une note par problème : le profil suit sa forme.
Dicter en médecine interne : ce qui fait gagner du temps
- Dire « sans changement » quand c'est le cas. C'est une information, et elle tient en deux mots. Solys l'écrit tel quel.
- Nommer le problème avant la décision quand la note est organisée par problème : « Pour le rein : … ; pour le diabète : … ».
- Donner le motif d'une modification : « on arrête l'hydratation, créatinine revenue ». S'il n'est pas dit, il n'est pas deviné.
- Enchaîner les patients avec « patient suivant » et la chambre. Un tour entier tient dans une dictée : voir dicter plusieurs patients en une fois.
Le piège du résumé
Il est tentant de demander à un outil de « résumer le dossier » d'un patient complexe. Solys ne le fait pas, pour deux raisons. D'abord, il ne lit pas le dossier : il ne connaît que ce que vous dictez. Ensuite, résumer, c'est choisir ce qui compte, donc un acte médical. Solys met en forme vos mots, dans l'ordre de vos encadrés ; le choix de ce qui compte reste le vôtre.
Ce que Solys ne fait pas
Aucune suggestion diagnostique ou thérapeutique, aucune alerte sur une valeur biologique, aucune écriture dans le dossier sans vous. Vous relisez chaque encadré et vous le collez vous-même. Pour le fonctionnement général, voir la dictée du tour de salle.
La note par problème, en pratique
Quand un service écrit la note par problème, la dictée suit naturellement : on nomme le problème, puis on dit ce qui a changé et ce qui est décidé.
« Chambre 11. Pour le rein : créatinine stable, on poursuit l'hydratation. Pour le diabète : glycémies correctes, pas de changement. Pour l'infection : apyrétique depuis deux jours, CRP en baisse, on poursuit l'antibiotique. »
Exemple fictif, écrit pour cette page.
Chaque problème devient une ligne sous son intitulé, dans l'ordre dicté. Un problème non évoqué n'apparaît pas : Solys ne recopie pas la liste de la veille, que le dossier garde déjà.
Questions fréquentes
Solys peut-il écrire une note par problème ?
Oui, si c'est la forme de votre service : les rubriques et leur ordre font partie du profil du service, réglé une fois au démarrage.
Faut-il redicter les antécédents chaque jour ?
Non. La note de tour ne porte que ce qui a changé aujourd'hui ; les antécédents sont déjà dans le dossier. Solys ne garde rien d'un jour à l'autre et ne les reconstitue pas.
Solys peut-il résumer le dossier d'un patient ?
Non. Solys ne lit pas le dossier de l'hôpital et ne choisit pas ce qui compte : il met en forme ce que vous dictez.
Combien de temps dure la dictée d'un patient stable ?
Souvent une vingtaine de secondes : paramètres, « examen sans changement », les résultats reçus et les décisions du jour.
Par Klaas Sabbe, fondateur de Solys · mis à jour le . Une erreur, une précision ? Écrivez-nous : solys@solyshealth.com.