La note de tour en neurologie, l'examen dicté tel qu'il a été fait
En neurologie, la note de tour repose sur un examen clinique détaillé : conscience, motricité, sensibilité, langage, nerfs crâniens, marche. Le suivre jour après jour, c'est comparer des constats précis, qu'il faut écrire précisément. Voici comment cette note s'organise en général, comment la dicter, et ce que Solys en fait.
- L'examen neurologique se dicte dans l'ordre où il a été fait, avec les côtés et les cotations dites.
- Un score se dicte avec sa valeur : Solys l'écrit, il ne le calcule pas.
- Imagerie, EEG et avis de rééducation se notent en quelques mots, comme vous les résumez.
- Aucune localisation, aucun diagnostic n'est déduit de l'examen dicté.
Ce que contient une note de tour de neurologie
L'examen neurologique
C'est le cœur de la note, et c'est ce qui la distingue d'une note de médecine générale. Selon le patient : l'état de conscience et l'orientation, le langage, les paires crâniennes, la motricité et la force segment par segment, la sensibilité, les réflexes, la coordination, la marche. Chaque élément a un côté, souvent une cotation. Une note utile permet au collègue de comparer d'un jour à l'autre, donc elle reprend les mêmes éléments, au même endroit.
Les scores
Beaucoup de services suivent des échelles standardisées. Dictées avec leur valeur, elles sont écrites telles quelles, à l'endroit prévu par le profil du service. Solys ne les calcule pas et n'en ajoute jamais une qui n'a pas été dite.
Les examens et l'équipe
Imagerie, EEG, ponction lombaire, doppler : le résultat utile, en quelques mots. Kinésithérapie, logopédie, ergothérapie : ce que l'équipe a rapporté, avec sa source. La déglutition, en particulier, a souvent sa ligne.
La stratégie
Examen demandé, traitement adapté, avis, orientation vers la revalidation : les décisions du jour, avec leur motif quand il est dit.
Un exemple, de la dictée à la note
« Chambre 2. Nuit calme. Tension 15/8. Conscient, orienté. Aphasie en amélioration, manque du mot. Force membre supérieur droit 4 sur 5, membre inférieur droit 4 sur 5. Déglutition testée par la logopède : texture normale autorisée. IRM de contrôle demandée. Kiné quotidienne. »
Exemple fictif, écrit pour cette page.
para : tension artérielle 15/8
Examen clinique : nuit calme, conscient, orienté, aphasie en amélioration (manque du mot), force membre supérieur droit 4/5, membre inférieur droit 4/5, déglutition testée par la logopède : texture normale autorisée
- IRM de contrôle demandée
- kiné quotidienne
Mise en forme d'un service fictif ; un service de neurologie aura souvent une rubrique « examen neurologique » propre, que le profil reprend.
Dicter un examen neurologique
- Toujours dire le côté : droit ou gauche, supérieur ou inférieur. Un déficit sans côté ne sert à rien au lecteur, et Solys ne le devinera pas.
- Dire les cotations comme vous les notez : « 4 sur 5 ». Elles sont écrites en chiffres.
- Dire « inchangé » quand c'est le cas : c'est une information, et elle est courte.
- Suivre toujours le même ordre : la note sera comparable d'un jour à l'autre, et la dictée plus rapide.
Pour aller plus loin
Pour le fonctionnement général, voir la dictée du tour de salle ; pour les rubriques et sigles, le glossaire de la note de tour ; pour les principes d'une note lisible par le collègue de garde, écrire une note de tour utile.
Les abréviations fréquentes en neurologie
| Sigle | Signification courante |
|---|---|
| AVC | Accident vasculaire cérébral |
| AIT | Accident ischémique transitoire |
| NIHSS | Échelle de gravité de l'AVC du National Institutes of Health |
| GCS | Échelle de Glasgow (état de conscience) |
| EEG | Électroencéphalogramme |
| EMG | Électromyogramme |
| PL | Ponction lombaire |
| SEP | Sclérose en plaques |
| ROT | Réflexes ostéotendineux |
Le sens retenu est toujours celui du service : le profil dit quels sigles garder, lesquels écrire en toutes lettres, et un sigle inconnu reste tel qu'il a été dit.
La déglutition, une ligne à ne pas perdre
Chez beaucoup de patients neurologiques, la déglutition décide de l'alimentation, des traitements par voie orale et du risque d'inhalation. L'évaluation est souvent faite par la logopède, puis reprise par l'équipe infirmière à chaque repas. Une note de tour qui la mentionne clairement, avec sa source et la texture autorisée, évite qu'un plateau inadapté arrive en chambre. Dictée, elle tient en une phrase et garde sa place, jour après jour.
Questions fréquentes
Solys calcule-t-il les scores neurologiques ?
Non. Un score dicté avec sa valeur est écrit tel quel ; Solys n'en calcule ni n'en ajoute aucun.
Comment dicter la force musculaire ?
Avec le segment, le côté et la cotation : « force membre supérieur droit 4 sur 5 ». Elle est écrite « 4/5 », à l'endroit prévu pour l'examen clinique.
Solys propose-t-il une localisation ou un diagnostic ?
Jamais. Solys met en forme les constats dictés ; il n'ajoute aucun raisonnement clinique.
Peut-on dicter l'avis de la logopède ou du kiné ?
Oui, en disant d'où vient l'information : elle est écrite avec sa source, dans la rubrique qui convient.
Faut-il redicter tout l'examen neurologique chaque jour ?
Dictez ce qui a été examiné aujourd'hui, et « inchangé » pour ce qui l'est. La note reste comparable d'un jour à l'autre sans devenir plus longue.
Par Klaas Sabbe, fondateur de Solys · mis à jour le . Une erreur, une précision ? Écrivez-nous : solys@solyshealth.com.