De rondenota in de neurologie, het onderzoek gedicteerd zoals het gedaan is
In de neurologie steunt de rondenota op een gedetailleerd klinisch onderzoek: bewustzijn, motoriek, sensibiliteit, taal, hersenzenuwen, gang. Dat dag na dag opvolgen betekent precieze vaststellingen vergelijken, die precies opgeschreven moeten worden. Zo is die nota meestal opgebouwd, zo dicteert u ze, en dit doet Solys ermee.
- Het neurologisch onderzoek dicteert u in de volgorde waarin het gedaan is, met de gezegde zijden en scoringen.
- Een score dicteert u met zijn waarde: Solys schrijft hem, het berekent hem niet.
- Beeldvorming, EEG en adviezen van de revalidatie noteert u in enkele woorden, zoals u ze samenvat.
- Er wordt geen lokalisatie en geen diagnose afgeleid uit het gedicteerde onderzoek.
Wat een rondenota in de neurologie bevat
Het neurologisch onderzoek
Dat is het hart van de nota, en wat ze onderscheidt van een nota in de algemene geneeskunde. Afhankelijk van de patiënt: de bewustzijnstoestand en de oriëntatie, de taal, de hersenzenuwen, de motoriek en de kracht per segment, de sensibiliteit, de reflexen, de coördinatie, de gang. Elk element heeft een zijde, vaak een scoring. Een bruikbare nota laat de collega van dag tot dag vergelijken, dus neemt ze dezelfde elementen op, op dezelfde plaats.
De scores
Veel diensten volgen gestandaardiseerde schalen. Gedicteerd met hun waarde, worden ze zo geschreven, op de plaats die het profiel van de dienst voorziet. Solys berekent ze niet en voegt er nooit een toe die niet gezegd is.
De onderzoeken en het team
Beeldvorming, EEG, lumbaalpunctie, doppler: het nuttige resultaat, in enkele woorden. Kinesitherapie, logopedie, ergotherapie: wat het team heeft gemeld, met zijn bron. Vooral het slikken heeft vaak zijn eigen regel.
Het beleid
Aangevraagd onderzoek, aangepaste behandeling, advies, verwijzing naar revalidatie: de beslissingen van de dag, met hun reden als die gezegd wordt.
Een voorbeeld, van dictee tot nota
Solys werkt vandaag in het Frans: het dictee en de nota hieronder zijn in het Frans.
« Chambre 2. Nuit calme. Tension 15/8. Conscient, orienté. Aphasie en amélioration, manque du mot. Force membre supérieur droit 4 sur 5, membre inférieur droit 4 sur 5. Déglutition testée par la logopède : texture normale autorisée. IRM de contrôle demandée. Kiné quotidienne. »
Fictief voorbeeld, geschreven voor deze pagina.
para : TA 15/8
Examen clinique : nuit calme, conscient, orienté, aphasie en amélioration (manque du mot), force membre supérieur droit 4/5, membre inférieur droit 4/5, déglutition testée par la logopède : texture normale autorisée
- IRM de contrôle demandée
- kiné quotidienne
Opmaak van een fictieve dienst; een dienst neurologie heeft vaak een eigen rubriek « neurologisch onderzoek », die het profiel overneemt.
Een neurologisch onderzoek dicteren
- Altijd de zijde zeggen: rechts of links, boven of onder. Een uitval zonder zijde heeft geen nut voor de lezer, en Solys zal ze niet raden.
- De scoringen zeggen zoals u ze noteert: « 4 sur 5 ». Ze worden in cijfers geschreven.
- « Inchangé » zeggen als dat zo is: het is informatie, en ze is kort.
- Altijd dezelfde volgorde aanhouden: de nota is dan van dag tot dag vergelijkbaar, en het dictee sneller.
Om verder te gaan
Voor de algemene werking, zie het dicteren van de zaalronde; voor de rubrieken en afkortingen, de woordenlijst van de rondenota; voor de principes van een nota die de collega van wacht kan lezen, een bruikbare rondenota schrijven.
De gangbare afkortingen in de neurologie
Solys schrijft in het Frans: dit zijn de Franse afkortingen die u in de nota zult tegenkomen.
| Afkorting | Gangbare betekenis |
|---|---|
| AVC | Cerebrovasculair accident (CVA) |
| AIT | Transient ischemic attack (TIA) |
| NIHSS | Ernstschaal van het CVA van de National Institutes of Health |
| GCS | Glasgow Coma Scale (bewustzijnstoestand) |
| EEG | Elektro-encefalogram |
| EMG | Elektromyogram |
| PL | Lumbaalpunctie |
| SEP | Multiple sclerose (sclérose en plaques) |
| ROT | Peesreflexen (réflexes ostéotendineux) |
De betekenis is altijd die van de dienst: een afkorting blijft zoals ze gedicteerd is, en een onbekende afkorting wordt nooit geraden.
Het slikken, een regel om niet te verliezen
Bij veel neurologische patiënten bepaalt het slikken de voeding, de orale behandelingen en het risico op aspiratie. De evaluatie gebeurt vaak door de logopedist, en wordt dan bij elke maaltijd door het verpleegkundig team overgenomen. Een rondenota die het duidelijk vermeldt, met zijn bron en de toegelaten textuur, voorkomt dat een ongeschikt dienblad in de kamer belandt. Gedicteerd past het in één zin en houdt het zijn plaats, dag na dag.
Veelgestelde vragen
Berekent Solys de neurologische scores?
Nee. Een score die met zijn waarde gedicteerd wordt, wordt zo geschreven; Solys berekent er geen en voegt er geen toe.
Hoe dicteer ik de spierkracht?
Met het segment, de zijde en de scoring: « force membre supérieur droit 4 sur 5 ». Ze wordt geschreven als « 4/5 », op de plaats die voor het klinisch onderzoek voorzien is.
Stelt Solys een lokalisatie of een diagnose voor?
Nooit. Solys zet de gedicteerde vaststellingen om; het voegt geen klinische redenering toe.
Kan ik het advies van de logopedist of de kine dicteren?
Ja, door te zeggen waar de informatie vandaan komt: ze wordt met haar bron geschreven, in de passende rubriek.
Moet ik elke dag het hele neurologisch onderzoek opnieuw dicteren?
Dicteer wat vandaag onderzocht is, en « inchangé » voor wat ongewijzigd is. De nota blijft van dag tot dag vergelijkbaar zonder langer te worden.
Door Klaas Sabbe, oprichter van Solys · bijgewerkt op . Een fout, een aanvulling? Schrijf ons: solys@solyshealth.com.