De rondenota in de nefrologie, cijfers gedicteerd, bilan bijgehouden
In de nefrologie draait de rondenota eerst om cijfers: gewicht, diurese, vochtbalans, creatinine, ureum, kalium, en voor dialysepatiënten de sessie van de dag. Het zijn ook de cijfers die het vaakst overgetypt worden. Zo is die nota meestal opgebouwd, zo dicteert u ze, en dit doet Solys ermee.
- De waarden dicteert u zoals u ze leest, en ze worden in cijfers geschreven, zonder afronding of berekening.
- Gewicht, diurese en vochtbalans gaan naar de parameters; de symptomen naar het klinisch onderzoek.
- Voor een dialysepatiënt wordt de sessie van de dag (modaliteit, ultrafiltratie, verdraagzaamheid) zo gedicteerd.
- Solys interpreteert geen enkele waarde en geeft geen enkel alarm.
Wat een rondenota in de nefrologie bevat
De parameters
Bloeddruk en hartfrequentie, natuurlijk, maar vooral het gewicht van de dag, de diurese van de laatste 24 uur en, als de dienst die opvolgt, de vochtbalans. Het zijn cijfers: ze worden geschreven zoals u ze zegt, met hun eenheid als u die zegt.
Het klinisch onderzoek
De nacht, de vastgestelde hydratatietoestand, de oedemen, de dyspnoe, de toestand van een vasculaire toegang (fistel, katheter) of van een katheter voor peritoneale dialyse. Wat de patiënt of het team meldt, hoort hier.
Het labo
Creatinine, ureum, kalium, bicarbonaat, hemoglobine, fosfor: de nota houdt de trend bij of de waarden die u dicteert. Het detail blijft in de software.
De dialyse
Voor een dialysepatiënt heeft de sessie van vandaag of gisteren haar plaats: de modaliteit, de bereikte ultrafiltratie, de verdraagzaamheid, een eventueel incident. De dienst beslist of ze een aparte rubriek vormt.
Het beleid
Aanpassing van een behandeling (diureticum, fosfaatbinder, correctie van een ionenstoornis), aangevraagd onderzoek, geplande sessie, advies, voorbereiding van het ontslag: alleen wat vandaag beslist is, met de reden als die gezegd wordt.
Een voorbeeld, van dictee tot nota
Solys werkt vandaag in het Frans: het dictee en de nota hieronder zijn in het Frans.
« Chambre 15. Nuit calme. Tension 14/8, poids 72,4, moins 1,2 kilo sur hier, diurèse 1 800. Œdèmes des chevilles en diminution. Créatinine 2,1, stable ; potassium 5,4. On diminue le furosémide, on contrôle le potassium demain. »
Fictief voorbeeld, geschreven voor deze pagina.
para : TA 14/8, poids 72,4 (moins 1,2 kilo sur hier), diurèse 1 800
Examen clinique : nuit calme, œdèmes des chevilles en diminution
Biologie : créatinine 2,1 stable, potassium 5,4
- furosémide diminué
- contrôle potassium demain
Opmaak van een fictieve dienst; de etiketten en de volgorde volgen uw profiel.
Merk op wat er niet staat: geen eenheid toegevoegd aan « diurèse 1 800 » of aan « créatinine 2,1 », omdat ze niet gezegd zijn; geen commentaar op het kalium. Wil uw dienst de eenheden, zeg ze dan: ze worden geschreven.
Cijfers foutloos dicteren
- Zeg de naam vóór de waarde: « potassium 5,4 » eerder dan « 5,4 de potassium ». De transcriptie ordent beter wat aangekondigd wordt.
- Zeg de komma: « deux virgule un ». Decimalen die stil gezegd worden, gaan het vaakst verloren.
- Zeg de eenheid als die telt: milliliter, kilo, micromol. Solys leidt ze nooit af.
- Lees elk cijfer na voor u plakt. Dat is de regel voor elke nota, en nog meer in de nefrologie, waar een cijfer vaak een beslissing draagt.
Om verder te gaan
Voor de algemene werking, zie het dicteren van de zaalronde; om de patiënten aaneen te rijgen, meerdere patiënten in één keer dicteren; voor de afkortingen, de woordenlijst van de rondenota.
De gangbare afkortingen in de nefrologie
Solys schrijft in het Frans: dit zijn de Franse afkortingen die u in de nota zult tegenkomen.
| Afkorting | Gangbare betekenis |
|---|---|
| IRA | Acute nierinsufficiëntie |
| IRC | Chronische nierinsufficiëntie |
| DFG | Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) |
| HD | Hemodialyse |
| DP | Peritoneale dialyse |
| FAV | Arterioveneuze fistel |
| UF | Ultrafiltratie |
| EPO | Erytropoëtine |
De betekenis is altijd die van de dienst: een afkorting blijft zoals ze gedicteerd is, en een onbekende afkorting wordt nooit geraden.
Veelgestelde vragen
Berekent Solys de vochtbalans of de gewichtsverandering?
Nee. Het schrijft de cijfers die u dicteert, ook een verandering als u die zegt (« moins 1,2 kilo sur hier »), maar het berekent zelf niets.
Signaleert Solys een afwijkende kaliëmie?
Nee. Solys geeft geen enkel alarm over labowaarden en voegt geen commentaar toe. Het schrijft de waarde zoals ze gezegd is.
Kan ik de dialysesessie in de rondenota dicteren?
Ja. Modaliteit, ultrafiltratie, verdraagzaamheid of incident worden geschreven zoals gedicteerd, in de rubriek die het profiel van de dienst voorziet.
Worden de eenheden automatisch toegevoegd?
Nee. Een eenheid wordt alleen geschreven als ze gezegd wordt. Solys vult een waarde nooit aan.
Hoe dicteer ik een dialysepatiënt?
Zoals de andere, met de sessie van de dag erbij: modaliteit, bereikte ultrafiltratie, verdraagzaamheid, eventueel incident. Ze wordt geschreven zoals gedicteerd, in de rubriek die het profiel van de dienst voorziet.
Door Klaas Sabbe, oprichter van Solys · bijgewerkt op . Een fout, een aanvulling? Schrijf ons: solys@solyshealth.com.