De rondenota in de inwendige geneeskunde, zonder alles over te typen
In de inwendige geneeskunde zijn de patiënten vaak polypathologisch, de opnames lang en de rondes druk. De rondenota moet in weinig regels zeggen wat vandaag veranderd is aan meerdere problemen. Zo is ze meestal opgebouwd, zo dicteert u ze, en dit doet Solys ermee.
- Eén patiënt, meerdere problemen: de nota volgt ze één voor één, zonder elke dag alles te herschrijven.
- Alleen het nieuwe van de dag wordt gedicteerd; de software houdt de rode draad van de opname bij.
- De ontvangen resultaten en de gevraagde adviezen zijn wat het meest beweegt.
- Solys ordent wat gezegd wordt; het vat geen dossier samen en stelt geen diagnose.
Hoe ziet een rondenota in de inwendige geneeskunde eruit?
Veel diensten inwendige geneeskunde schrijven de nota per probleem: de nierinsufficiëntie, de ontregelde diabetes, de infectie in behandeling. Andere houden het klassieke geraamte aan (parameters, klinisch onderzoek, labo, beleid). Het profiel van de dienst neemt over wat hij gebruikt; Solys legt het niet op.
Wat van dag tot dag verandert
- de parameters en de nacht;
- het klinisch onderzoek, vaak kort bij een stabiele patiënt;
- de ontvangen resultaten: labo, beeldvorming, advies van een andere dienst;
- de beslissingen: aangevraagde onderzoeken, behandelingen toegevoegd, gestopt of aangepast, met hun reden;
- de voorbereiding van het ontslag: hulp, afspraken, brief.
Wat niet verandert
De antecedenten, de reden van opname, de gewone behandeling: ze staan in het dossier. Ze elke dag opnieuw dicteren maakt het dictee en de nota langer zonder de collega die ze leest iets bij te leren.
Een voorbeeld, van dictee tot nota
Solys werkt vandaag in het Frans: het dictee en de nota hieronder zijn in het Frans.
« Chambre 7. Nuit calme. Tension 12/6, apyrétique. Examen sans changement. Créatinine en amélioration, potassium normalisé. Glycémies encore hautes le soir. Avis diabétologie demandé. On reprend la metformine, on arrête l'hydratation. »
Fictief voorbeeld, geschreven voor deze pagina.
para : TA 12/6, apyrétique
Examen clinique : nuit calme, examen sans changement
Biologie : créatinine en amélioration, potassium normalisé, glycémies hautes le soir
- avis diabétologie demandé
- reprise metformine
- arrêt hydratation
Opmaak van een fictieve dienst. Uw dienst kan een nota per probleem verkiezen: het profiel volgt zijn vorm.
Dicteren in de inwendige geneeskunde: wat tijd wint
- « Sans changement » zeggen als dat zo is. Het is informatie, en het past in twee woorden. Solys schrijft het zo.
- Het probleem noemen vóór de beslissing als de nota per probleem georganiseerd is: « Pour le rein : … ; pour le diabète : … ».
- De reden van een wijziging geven: « on arrête l'hydratation, créatinine revenue ». Als ze niet gezegd wordt, wordt ze niet geraden.
- De patiënten aaneenrijgen met « patient suivant » en de kamer. Een hele ronde past in één dictee: zie meerdere patiënten in één keer dicteren.
De valkuil van de samenvatting
Het is verleidelijk een hulpmiddel te vragen « het dossier samen te vatten » van een complexe patiënt. Solys doet dat niet, om twee redenen. Eerst leest het het dossier niet: het kent alleen wat u dicteert. Daarna is samenvatten kiezen wat telt, dus een medische handeling. Solys zet uw woorden om, in de volgorde van uw vakken; de keuze van wat telt blijft de uwe.
Wat Solys niet doet
Geen enkel diagnostisch of therapeutisch voorstel, geen enkel alarm over een labowaarde, niets geschreven in het dossier zonder u. U leest elk vak na en u plakt het zelf. Voor de algemene werking, zie het dicteren van de zaalronde.
De nota per probleem, in de praktijk
Als een dienst de nota per probleem schrijft, volgt het dictee vanzelf: u noemt het probleem, dan zegt u wat veranderd is en wat beslist is.
« Chambre 11. Pour le rein : créatinine stable, on poursuit l'hydratation. Pour le diabète : glycémies correctes, pas de changement. Pour l'infection : apyrétique depuis deux jours, CRP en baisse, on poursuit l'antibiotique. »
Fictief voorbeeld, geschreven voor deze pagina.
Elk probleem wordt een regel onder zijn titel, in de gedicteerde volgorde. Een probleem dat niet ter sprake komt, verschijnt niet: Solys kopieert de lijst van gisteren niet, die het dossier al bijhoudt.
Veelgestelde vragen
Kan Solys een nota per probleem schrijven?
Ja, als dat de vorm van uw dienst is: de rubrieken en hun volgorde maken deel uit van het profiel van de dienst, één keer ingesteld bij de start.
Moet ik de antecedenten elke dag opnieuw dicteren?
Nee. De rondenota bevat alleen wat vandaag veranderd is; de antecedenten staan al in het dossier. Solys bewaart niets van de ene dag op de andere en bouwt ze niet opnieuw op.
Kan Solys het dossier van een patiënt samenvatten?
Nee. Solys leest het dossier van het ziekenhuis niet en kiest niet wat telt: het zet om wat u dicteert.
Hoe lang duurt het dictee van een stabiele patiënt?
Vaak een twintigtal seconden: parameters, « examen sans changement », de ontvangen resultaten en de beslissingen van de dag.
Door Klaas Sabbe, oprichter van Solys · bijgewerkt op . Een fout, een aanvulling? Schrijf ons: solys@solyshealth.com.