De rondenota in de geriatrie, gedicteerd in plaats van overgetypt
In de geriatrie houdt de rondenota niet op bij de parameters en het labo: zelfredzaamheid, mobilisatie, voeding, cognitieve toestand, omgeving en ontslagplan nemen er een centrale plaats in. Zo is die nota meestal opgebouwd, zo dicteert u ze, en dit doet Solys ermee.
- De geriatrische nota mengt het medische, het functionele en het sociale.
- Het ontslagplan verandert bijna elke dag: vaak is dat het langste deel om over te typen.
- De informatie van het team (kine, ergotherapie, sociale dienst) dicteert u zoals u ze ontving.
- Solys ordent wat gezegd wordt, zonder toegevoegde evaluatie of score.
Wat een rondenota in de geriatrie bevat
Het medische geraamte blijft hetzelfde: parameters, klinisch onderzoek, labo, beslissingen van de dag. Maar er komen verschillende rubrieken bij, omdat de opname van een oudere patiënt evenveel om zijn functioneren draait als om zijn ziekte:
- Zelfredzaamheid en mobilisatie: opstaan, stappen, hulpmiddel, eventuele val.
- Voeding en hydratatie: wat gegeten wordt, gemelde slikproblemen.
- Cognitieve toestand en gedrag: verwardheid, onrustige nacht, oriëntatie.
- Uitscheiding: transit, diurese, continentie.
- Ontslagplan: terug naar huis met hulp, revalidatie, woonzorgcentrum, contacten met de familie en de sociale dienst.
Elke dienst groepeert die elementen op zijn manier. Het profiel van de dienst neemt zijn rubrieken en hun volgorde over; Solys verzint ze niet.
Een voorbeeld, van dictee tot nota
Solys werkt vandaag in het Frans: het dictee en de nota hieronder zijn in het Frans.
« Chambre 4. Nuit agitée, plus calme ce matin, orientée. Tension 13/7, apyrétique. Mange la moitié des repas. Marche avec le rollator avec le kiné, pas de chute. Constipation, on ajoute du macrogol. Famille vue hier, souhaite un retour à domicile avec aides ; demande au service social. »
Fictief voorbeeld, geschreven voor deze pagina.
para : TA 13/7, apyrétique
Examen clinique : nuit agitée, plus calme ce matin, orientée, mange la moitié des repas, marche avec rollator avec le kiné, pas de chute, constipation
- ajout macrogol (constipation)
- demande service social : retour à domicile avec aides souhaité par la famille
Opmaak van een fictieve dienst. Een dienst geriatrie heeft vaak eigen rubrieken (zelfredzaamheid, ontslagplan): het profiel neemt ze over.
Het ontslagplan, waar het overtypen het meest kost
Het ontslagplan van een oudere patiënt wordt over meerdere dagen opgebouwd: advies van de ergotherapeut, bilan van de kinesitherapeut, gesprek met de familie, plaats in revalidatie, thuishulp. Elke stap wordt genoteerd, en elke nota wordt overgetypt. Door na de ronde te dicteren, zegt u de stap van de dag in één zin; ze komt in de juiste rubriek terecht, klaar om te plakken na wat het dossier al bevat.
Solys bewaart niets van de ene dag op de andere: het bouwt het ontslagplan niet in uw plaats op. De rode draad blijft in de software van het ziekenhuis, die daarvoor gemaakt is.
Dicteren in de geriatrie: enkele gewoontes
- Zeggen waar de informatie vandaan komt als ze van het team komt: « selon le kiné », « l'infirmière signale ». Ze wordt zo geschreven.
- Feiten zeggen in plaats van scores die u niet hebt berekend: Solys berekent geen enkele score en voegt er geen toe.
- De reden van een toevoeging geven: « macrogol pour la constipation ».
- De patiënten aaneenrijgen met « patient suivant » en de kamer: zie meerdere patiënten in één keer dicteren.
Wat Solys niet doet
Geen geriatrische evaluatie, geen risicoscore, geen voorstel van oriëntatie of behandeling. Solys zet om wat u zegt; u leest na en u plakt. Voor de algemene werking, zie het dicteren van de zaalronde; voor de afkortingen, de woordenlijst van de rondenota.
Het multidisciplinaire team in de nota
In de geriatrie komt een groot deel van de informatie van andere zorgverleners dan de arts: de verpleegkundige voor de nacht en de voeding, de kinesitherapeut voor de mobilisatie, de ergotherapeut voor de zelfredzaamheid in het dagelijks leven, de logopedist voor het slikken, de sociaal assistent voor het ontslagplan. De arts hoort hen tijdens de ronde of op het teamoverleg, en neemt het dan op in zijn nota.
Dicteren leent zich daar goed toe: « selon la logopède, texture mixée maintenue ; l'ergothérapeute propose une visite à domicile » zegt u in één zin en het komt in de juiste rubriek terecht, met zijn bron. Solys voegt er geen enkele aanbeveling aan toe: het schrijft wat het team heeft gezegd, zoals u het overbrengt.
Veelgestelde vragen
Kan Solys rubrieken zoals zelfredzaamheid of ontslagplan aan?
Ja, als uw dienst ze gebruikt: de rubrieken en hun volgorde maken deel uit van het profiel van de dienst, één keer ingesteld bij de start.
Berekent Solys geriatrische scores?
Nee. Solys berekent en voegt geen enkele score toe; het schrijft de scores die u dicteert, zoals ze zijn.
Kan ik dicteren wat het team meldt?
Ja. Zeg waar de informatie vandaan komt (« selon le kiné »): ze wordt met haar bron geschreven, in de passende rubriek.
Bewaart Solys het ontslagplan van dag tot dag?
Nee. De nota's worden uiterlijk na 24 uur gewist. De rode draad van de opname blijft in het dossier van het ziekenhuis, waar u elke dag de nieuwe stap plakt.
Door Klaas Sabbe, oprichter van Solys · bijgewerkt op . Een fout, een aanvulling? Schrijf ons: solys@solyshealth.com.