De rondenota in de gastro-enterologie, transit, bilan, endoscopieën
In de gastro-enterologie volgt de rondenota de transit, de buikpijn, de voeding, het leverbilan en de geplande of uitgevoerde endoscopieën. Zo is die nota meestal opgebouwd, zo dicteert u ze in enkele zinnen, en dit doet Solys ermee.
- De transit, de pijn en de voeding dicteert u elke dag; ze gaan naar het klinisch onderzoek.
- De endoscopieën: wat gepland, voorbereid of uitgevoerd is, met het resultaat zoals u het samenvat.
- Het leverbilan dicteert u als trend of in waarden, nooit geïnterpreteerd door Solys.
- Het beleid bevat alleen de beslissingen van de dag, met hun reden als die gezegd wordt.
Wat een rondenota in de gastro-enterologie bevat
De parameters
Temperatuur, bloeddruk, hartfrequentie, soms het gewicht. In cijfers, zoals ze gezegd zijn.
Het klinisch onderzoek
De nacht, de pijn (plaats, intensiteit, evolutie), de buik bij het onderzoek, de transit (stoelgang, aspect, winden), misselijkheid of braken, de voeding (nuchter, hervat, verdraagzaamheid), een icterus, ascites. Dat is de langste rubriek, en die het meest verandert.
Het labo
Leverbilan, lipase, hemoglobine, CRP, ionogram: als trend of in waarden, zoals u het zegt.
De endoscopieën en de beeldvorming
Gastroscopie, colonoscopie, echo-endoscopie, ERCP, echografie of CT: wat gepland is, de lopende voorbereiding, het nuttige resultaat zoals u het samenvat. Het endoscopieverslag zelf blijft een apart document.
Het beleid
Nuchter zetten of voeding hervatten, darmvoorbereiding, aanpassing van een behandeling, aangevraagd onderzoek, chirurgisch advies, ontslag: wat vandaag beslist is.
Een voorbeeld, van dictee tot nota
Solys werkt vandaag in het Frans: het dictee en de nota hieronder zijn in het Frans.
« Chambre 23. Nuit calme. Apyrétique. Douleur épigastrique en nette diminution, abdomen souple. Pas de vomissement, tolère l'alimentation liquide. Lipase en baisse. On passe à une alimentation légère. Échographie de contrôle demain. »
Fictief voorbeeld, geschreven voor deze pagina.
para : apyrétique
Examen clinique : nuit calme, douleur épigastrique en nette diminution, abdomen souple, pas de vomissement, tolère l'alimentation liquide
Biologie : lipase en baisse
- passage à une alimentation légère
- échographie de contrôle demain
Opmaak van een fictieve dienst; de etiketten en de volgorde volgen uw profiel.
Er staat geen diagnose in deze nota, omdat er geen gedicteerd is. Zegt u « pancréatite en amélioration », dan staat het er; anders leidt Solys het niet af uit de lipase en de pijn.
Dicteren in de gastro-enterologie: enkele gewoontes
- De transit bij elke patiënt zeggen, ook als hij normaal is: « transit normal » past in twee woorden en beantwoordt de eerste vraag van de collega van wacht.
- De stand van de voeding zeggen: nuchter, vloeibaar, licht, normaal. Vaak is dat de beslissing van de dag.
- Bij een endoscopie zeggen hoe ver ze staat: gepland, voorbereiding lopend, uitgevoerd, met het nuttige resultaat.
- De patiënten aaneenrijgen met « patient suivant » en de kamer: zie meerdere patiënten in één keer dicteren.
Wat Solys niet doet
Geen interpretatie van het leverbilan, geen score, geen voorstel van onderzoek of behandeling, geen endoscopieverslag. Solys zet de dagelijkse rondenota om; u leest na en plakt elk vak. Voor de algemene werking, zie het dicteren van de zaalronde; voor de afkortingen, de woordenlijst van de rondenota.
De gangbare afkortingen in de gastro-enterologie
Solys schrijft in het Frans: dit zijn de Franse afkortingen die u in de nota zult tegenkomen.
| Afkorting | Gangbare betekenis |
|---|---|
| CPRE | ERCP (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) |
| MICI | Chronische inflammatoire darmziekten (IBD) |
| HDH, HDB | Hoge, lage gastro-intestinale bloeding |
| IPP | Protonpompinhibitor (PPI) |
| SNG | Neusmaagsonde |
| ASAT, ALAT | Transaminasen |
| GGT | Gamma-glutamyltransferase |
| PAL | Alkalische fosfatasen |
| INR | International normalized ratio (stolling) |
De betekenis is altijd die van de dienst: een afkorting blijft zoals ze gedicteerd is, en een onbekende afkorting wordt nooit geraden.
De endoscopieën, informatie die circuleert
In de gastro-enterologie dient een deel van de rondenota om te coördineren: een geplande endoscopie vraagt een voorbereiding, nuchter blijven, soms het stoppen van een behandeling. Die elementen interesseren het verpleegkundig team evenveel als de arts van wacht. Ze duidelijk dicteren, in het beleid, met de geplande dag, vermijdt telefoontjes en uitgestelde onderzoeken. « Colonoscopie jeudi, préparation mercredi soir, à jeun à minuit » past in één zin en komt in de juiste rubriek terecht, klaar om te plakken.
Veelgestelde vragen
Schrijft Solys de endoscopieverslagen?
Nee. Solys maakt alleen de dagelijkse rondenota. Het resultaat van een endoscopie kan erin staan, zoals u het bij het dicteren samenvat.
Interpreteert Solys het leverbilan?
Nee. Het schrijft de waarden of de trend die u dicteert, zonder commentaar of alarm.
Waar komt de transit in de nota?
In het klinisch onderzoek, met de pijn en de voeding, tenzij het profiel van uw dienst er een eigen rubriek voor heeft.
Voegt Solys een diagnose toe op basis van de gedicteerde elementen?
Nooit. Een diagnose verschijnt alleen als ze gedicteerd is.
Hoe dicteer ik dat een patiënt nuchter is?
Door het gewoon te zeggen, met de reden als die telt: « à jeun pour la colonoscopie de demain ». De vermelding gaat naar het klinisch onderzoek of het beleid, volgens het profiel van de dienst.
Kent Solys de afkortingen van de gastro-enterologie?
Ja, de gangbare afkortingen (CPRE, MICI, IPP…). Een afkorting blijft zoals ze gedicteerd is, en een onbekende afkorting blijft zoals ze is.
Door Klaas Sabbe, oprichter van Solys · bijgewerkt op . Een fout, een aanvulling? Schrijf ons: solys@solyshealth.com.