La visite postopératoire en chirurgie, dictée entre deux interventions
En chirurgie, le tour de salle se fait souvent tôt, vite, avant le bloc. La note de visite postopératoire est brève, mais elle revient sur les mêmes points à chaque patient : jour postopératoire, douleur, plaie, drains, transit, alimentation, mobilisation, sortie. Voici comment la dicter en quelques secondes par patient, et ce que Solys en fait.
- Une note courte et répétitive : c'est exactement ce qui se dicte le mieux.
- Le jour postopératoire (J1, J2…) se dicte en tête : il donne le sens du reste.
- Drains, sondes et pansements se dictent avec ce qui est fait aujourd'hui (retrait, maintien).
- Tout le tour tient en une dictée, faite avant de monter au bloc.
Ce que contient une note de visite postopératoire
Chaque service a sa liste, mais on y retrouve presque toujours :
| Élément | Ce qu'on y note en général |
|---|---|
| Jour postopératoire | J0, J1, J2… et l'intervention quand elle éclaire la note |
| Paramètres | Température, tension, fréquence cardiaque, saturation |
| Douleur | Intensité dite (par exemple sur 10), contrôle par l'antalgie |
| Plaie | Aspect, pansement refait ou non |
| Drains et sondes | Débit, aspect, retrait ou maintien |
| Transit et alimentation | Gaz, selles, reprise alimentaire, nausées |
| Mobilisation | Lever, marche, kinésithérapie |
| Décisions | Retrait, reprise, examen, avis, sortie prévue |
Un exemple, de la dictée à la note
« Chambre 6. J2. Apyrétique, tension 12/7. Douleur 3 sur 10. Plaie propre, sèche. Drain 50 millilitres séreux, on le retire. Gaz ce matin, reprise alimentaire légère. Levé au fauteuil. Sortie envisagée demain. »
Exemple fictif, écrit pour cette page.
para : apyrétique, tension artérielle 12/7
Examen clinique : J2, douleur 3/10, plaie propre et sèche, drain 50 millilitres séreux, gaz ce matin, levé au fauteuil
- retrait du drain
- reprise alimentaire légère
- sortie envisagée demain
Mise en forme d'un service fictif. Beaucoup de services de chirurgie ont leur propre liste d'items : le profil du service la reprend, dans son ordre.
Pourquoi la chirurgie se prête bien à la dictée
- Des notes courtes et structurées : la même liste d'items à chaque patient, donc une dictée rapide et une mise en forme sans surprise.
- Peu de temps entre le tour et le bloc : dicter tout le tour en deux minutes, sur le téléphone s'il le faut, puis coller plus tard. Voir dicter sur son téléphone.
- Beaucoup de patients : un service de chirurgie peut compter de nombreux opérés à revoir chaque matin. Voir dicter plusieurs patients en une fois.
Dicter une visite postopératoire : quelques habitudes
- Commencer par la chambre et le jour postopératoire : « Chambre 6. J2. »
- Suivre toujours la liste du service, dans le même ordre : la dictée devient un réflexe.
- Pour chaque drain ou sonde, dire ce qui est fait : « on le retire », « on le garde ».
- Dire « sans particularité » pour un item normal : c'est court, et c'est écrit tel quel.
Ce que Solys ne fait pas
Pas de proposition de retrait, pas de critère de sortie, pas d'alerte sur une température. Solys écrit ce que vous avez constaté et décidé ; vous relisez et collez chaque encadré. Le compte rendu opératoire, lui, n'est pas concerné : Solys ne produit que la note quotidienne de tour. Pour le fonctionnement général, voir la dictée du tour de salle.
Les abréviations fréquentes en chirurgie
| Sigle | Signification courante |
|---|---|
| J0, J1, J2 | Jour de l'intervention, puis jours postopératoires |
| EVA | Échelle visuelle analogique de la douleur |
| Redon | Drain aspiratif |
| SU | Sonde urinaire |
| SNG | Sonde nasogastrique |
| HBPM | Héparine de bas poids moléculaire |
| RAD | Retour à domicile |
| PO | Postopératoire… ou per os : un sigle ambigu, que le service tranche |
« PO » illustre bien le risque : dans une note de chirurgie, il peut désigner la période postopératoire comme la voie orale. Solys ne choisit pas au hasard : Le sens retenu est toujours celui du service : le profil dit quels sigles garder, lesquels écrire en toutes lettres, et un sigle inconnu reste tel qu'il a été dit.
Questions fréquentes
Solys peut-il rédiger le compte rendu opératoire ?
Non. Solys ne produit qu'un document : la note quotidienne de tour de salle, dont la visite postopératoire.
Comment dicter l'état d'un drain ?
Avec son débit, son aspect et la décision : « drain 50 millilitres séreux, on le retire ». Le constat va dans l'examen clinique, la décision dans la stratégie.
Combien de temps prend la dictée d'un opéré ?
Souvent une quinzaine de secondes, parce que la note suit la même liste à chaque patient.
Peut-on dicter avant le bloc et coller après ?
Oui. Les dictées restent disponibles jusqu'à 24 heures dans l'écran « Aujourd'hui », sur l'ordinateur comme sur le téléphone.
Faut-il redicter l'intervention chaque jour ?
Non. L'intervention est dans le dossier. Le jour postopératoire (« J2 ») suffit en tête de chaque patient ; ajoutez l'intervention seulement si elle éclaire la note du jour, par exemple pour un collègue qui ne connaît pas le patient.
Solys connaît-il les abréviations de chirurgie ?
Oui pour les sigles d'usage, et le profil du service dit lesquels garder ou dérouler. Un sigle ambigu comme « PO » n'est jamais déroulé au hasard.
Par Klaas Sabbe, fondateur de Solys · mis à jour le . Une erreur, une précision ? Écrivez-nous : solys@solyshealth.com.