De postoperatieve visite in de heelkunde, gedicteerd tussen twee ingrepen
In de heelkunde gebeurt de zaalronde vaak vroeg, snel, voor het operatiekwartier. De nota van de postoperatieve visite is kort, maar ze komt bij elke patiënt terug op dezelfde punten: postoperatieve dag, pijn, wonde, drains, transit, voeding, mobilisatie, ontslag. Zo dicteert u ze in enkele seconden per patiënt, en dit doet Solys ermee.
- Een korte, repetitieve nota: precies wat zich het best laat dicteren.
- De postoperatieve dag (D1, D2…) dicteert u eerst: hij geeft de rest zijn betekenis.
- Drains, sondes en verbanden dicteert u met wat vandaag gebeurt (verwijderen, behouden).
- De hele ronde past in één dictee, gemaakt voor u naar het OK gaat.
Wat een nota van de postoperatieve visite bevat
Elke dienst heeft zijn lijst, maar bijna altijd vindt u:
| Element | Wat er meestal genoteerd wordt |
|---|---|
| Postoperatieve dag | D0, D1, D2… en de ingreep als die de nota verduidelijkt |
| Parameters | Temperatuur, bloeddruk, hartfrequentie, saturatie |
| Pijn | Gezegde intensiteit (bijvoorbeeld op 10), controle door de pijnstilling |
| Wonde | Aspect, verband al of niet vernieuwd |
| Drains en sondes | Debiet, aspect, verwijderen of behouden |
| Transit en voeding | Winden, stoelgang, hervatting van de voeding, misselijkheid |
| Mobilisatie | Opstaan, stappen, kinesitherapie |
| Beslissingen | Verwijderen, hervatten, onderzoek, advies, gepland ontslag |
Een voorbeeld, van dictee tot nota
Solys werkt vandaag in het Frans: het dictee en de nota hieronder zijn in het Frans (« J2 » is de Franse notatie voor dag 2).
« Chambre 6. J2. Apyrétique, tension 12/7. Douleur 3 sur 10. Plaie propre, sèche. Drain 50 millilitres séreux, on le retire. Gaz ce matin, reprise alimentaire légère. Levé au fauteuil. Sortie envisagée demain. »
Fictief voorbeeld, geschreven voor deze pagina.
para : apyrétique, TA 12/7
Examen clinique : J2, douleur 3/10, plaie propre et sèche, drain 50 millilitres séreux, gaz ce matin, levé au fauteuil
- retrait du drain
- reprise alimentaire légère
- sortie envisagée demain
Opmaak van een fictieve dienst. Veel diensten heelkunde hebben hun eigen lijst van items: het profiel van de dienst neemt ze over, in hun volgorde.
Waarom de heelkunde zich goed leent tot dicteren
- Korte, gestructureerde nota's: dezelfde lijst van items bij elke patiënt, dus een snel dictee en een opmaak zonder verrassingen.
- Weinig tijd tussen de ronde en het OK: de hele ronde in twee minuten dicteren, desnoods op de telefoon, en later plakken. Zie dicteren op uw telefoon.
- Veel patiënten: een dienst heelkunde kan elke ochtend talrijke geopereerden moeten zien. Zie meerdere patiënten in één keer dicteren.
Een postoperatieve visite dicteren: enkele gewoontes
- Beginnen met de kamer en de postoperatieve dag: « Chambre 6. J2. »
- Altijd de lijst van de dienst volgen, in dezelfde volgorde: het dictee wordt een reflex.
- Voor elke drain of sonde zeggen wat er gebeurt: « on le retire », « on le garde ».
- « Sans particularité » zeggen voor een normaal item: het is kort, en het wordt zo geschreven.
Wat Solys niet doet
Geen voorstel om iets te verwijderen, geen ontslagcriterium, geen alarm bij een temperatuur. Solys schrijft wat u hebt vastgesteld en beslist; u leest na en plakt elk vak. Het operatieverslag valt erbuiten: Solys maakt alleen de dagelijkse rondenota. Voor de algemene werking, zie het dicteren van de zaalronde.
De gangbare afkortingen in de heelkunde
Solys schrijft in het Frans: dit zijn de Franse afkortingen die u in de nota zult tegenkomen.
| Afkorting | Gangbare betekenis |
|---|---|
| J0, J1, J2 | Dag van de ingreep, dan de postoperatieve dagen |
| EVA | Visueel analoge schaal (VAS) voor pijn |
| Redon | Zuigdrain |
| SU | Blaassonde |
| SNG | Neusmaagsonde |
| HBPM | Laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) |
| RAD | Terug naar huis (retour à domicile) |
| PO | Postoperatief… of per os: een dubbelzinnige afkorting |
« PO » toont het risico goed: in een nota heelkunde kan het zowel de postoperatieve periode als de orale weg aanduiden. Solys kiest niet op goed geluk: een afkorting blijft zoals ze gedicteerd is, en een dubbelzinnige afkorting wordt nooit uitgeschreven.
Veelgestelde vragen
Kan Solys het operatieverslag schrijven?
Nee. Solys maakt maar één document: de dagelijkse rondenota, waaronder de postoperatieve visite.
Hoe dicteer ik de toestand van een drain?
Met zijn debiet, zijn aspect en de beslissing: « drain 50 millilitres séreux, on le retire ». De vaststelling gaat naar het klinisch onderzoek, de beslissing naar het beleid.
Hoe lang duurt het dictee van een geopereerde patiënt?
Vaak een vijftiental seconden, omdat de nota bij elke patiënt dezelfde lijst volgt.
Kan ik voor het OK dicteren en erna plakken?
Ja. De dictees blijven tot 24 uur beschikbaar in het scherm « Aujourd'hui », op de computer en op de telefoon.
Moet ik de ingreep elke dag opnieuw dicteren?
Nee. De ingreep staat in het dossier. De postoperatieve dag (« J2 ») volstaat bovenaan elke patiënt; voeg de ingreep alleen toe als ze de nota van de dag verduidelijkt, bijvoorbeeld voor een collega die de patiënt niet kent.
Kent Solys de afkortingen van de heelkunde?
Ja, de gangbare afkortingen. Een afkorting blijft zoals ze gedicteerd is, en een dubbelzinnige afkorting zoals « PO » wordt nooit op goed geluk uitgeschreven.
Door Klaas Sabbe, oprichter van Solys · bijgewerkt op . Een fout, een aanvulling? Schrijf ons: solys@solyshealth.com.