Een bruikbare rondenota schrijven: wat de collega erin moet vinden
Een rondenota schrijft u niet voor uzelf. Ze wordt 's avonds gelezen door de collega van wacht, de volgende dag door de supervisor, over een week door wie de ontslagbrief schrijft. Een bruikbare nota is een nota waarin iedereen snel vindt wat hij zoekt. Dit zijn de principes die in de meeste diensten terugkomen, en de manier waarop dicteren ze respecteert.
- Altijd dezelfde structuur, zodat het oog weet waar het moet zoeken.
- Alleen wat vandaag nieuw is; de rest staat al in het dossier.
- Feiten en cijfers, in telegramstijl; geen alinea.
- Elke beslissing met haar reden, zodat de collega het begrijpt zonder te bellen.
Wie de rondenota leest, en wat hij erin zoekt
| Lezer | Wanneer | Wat hij zoekt |
|---|---|---|
| De collega van wacht | 's Avonds, 's nachts | De toestand van de dag, wat beslist is, wat gevolgd moet worden |
| De supervisor | Bij de volgende ronde | De ontvangen resultaten, de beslissingen en hun reden |
| Het verpleegkundig team | In de loop van de dag | De wijzigingen in de behandeling, de geplande onderzoeken |
| Wie het ontslag schrijft | Op het einde van de opname | De rode draad van de opname, de resultaten, het geplande vervolg |
Vijf principes van een bruikbare rondenota
1. Een vaste structuur
Dezelfde rubrieken, in dezelfde volgorde, elke dag en voor elke patiënt. De lezer leest de nota niet van boven naar onder: hij springt naar de rubriek die hem interesseert. Verandert die van plaats, dan moet hij zoeken.
2. Het nieuwe van de dag, niets anders
De rondenota is geen samenvatting van de opname. De antecedenten of het plan van gisteren overschrijven maakt ze langer en trager om te lezen, zonder iets bij te leren. Veel programma's nemen sommige vakken trouwens automatisch over van de ene dag naar de andere.
3. Feiten en cijfers
« Tension 12/7, saturation 96 % à l'air » eerder dan « paramètres corrects ». Het cijfer laat de lezer zelf oordelen, en vergelijken met de volgende dag.
4. Telegramstijl
Geen vervoegd werkwoord, elementen gescheiden door komma's, streepjes voor de beslissingen. Een rondenota in een universitair ziekenhuis is nooit een alinea: dat is geen stijlvoorkeur, het is wat ze in enkele seconden leesbaar maakt.
5. Elke beslissing met haar reden
« Arrêt AINS (insuffisance rénale) » eerder dan « arrêt AINS ». De reden bespaart de collega van wacht een telefoontje, en de lezer van het ontslag een zoektocht.
Voor en na: een voorbeeld
Een nota geschreven als een brief (Solys werkt vandaag in het Frans, de voorbeelden ook):
« Le patient a passé une nuit calme. Ce matin, sa tension est à 12 sur 7 et il ne présente pas de fièvre. À l'examen, l'abdomen est souple. La CRP est en baisse. Nous avons décidé d'arrêter l'antibiotique intraveineux et de passer à un relais per os. »
Fictief voorbeeld, geschreven voor deze pagina.
Dezelfde informatie, als rondenota:
para : TA 12/7, apyrétique
Examen clinique : nuit calme, abdomen souple
Biologie : CRP en baisse
- arrêt antibiotique IV, relais per os
Wat dicteren met die principes doet
Solys past de vorm toe; de inhoud blijft de uwe. Concreet:
- de structuur is die van het profiel van uw dienst, identiek voor elke patiënt;
- de stijl is telegrafisch, met een maximale lengte per rubriek;
- de cijfers worden geschreven zoals u ze zegt, zonder afronding;
- de reden van een beslissing wordt geschreven als ze gezegd wordt, en nooit verzonnen als ze niet gezegd wordt;
- er wordt niets toegevoegd: geen interpretatie, geen conclusie, geen voorstel.
Om dicteren in de praktijk te zien, lees het dicteren van de zaalronde; voor de afkortingen, de woordenlijst van de rondenota; en voor het verschil met het ontslag, rondenota en ontslagbrief.
De fouten die een nota moeilijk leesbaar maken
- De alinea: een nota in volzinnen leest veel trager dan een nota in telegramstijl, zonder iets meer te brengen.
- Het kopiëren en plakken van gisteren: een nota die identiek is aan die van gisteren, doet geloven dat niets opnieuw beoordeeld is.
- Het bijvoeglijk naamwoord zonder cijfer: « tension correcte » dwingt de lezer de waarde elders te gaan zoeken.
- De beslissing zonder reden: de collega van wacht weet niet of hij erop mag terugkomen.
- Het symptoom bij de parameters: « essoufflé » is geen meting; tussen de cijfers gaat het verloren.
- De rubriek die verdwijnt: een rubriek zonder iets te melden blijft staan, met een schuine streep, om te zeggen dat ze bekeken is.
Veelgestelde vragen
Wat moet een rondenota bevatten?
De toestand van de dag (parameters, klinisch onderzoek, ontvangen resultaten) en de beslissingen van de dag met hun reden, in een vaste structuur eigen aan de dienst. Niet de samenvatting van de opname, die al in het dossier staat.
Moet de rondenota in volzinnen geschreven worden?
Nee, in de meeste ziekenhuisdiensten niet: telegramstijl leest sneller. De dienst legt zijn vorm vast, en die moet u volgen.
Moet ik het plan van gisteren elke dag overnemen?
Nee. U schrijft wat vandaag nieuw is. Veel programma's nemen het beleid van gisteren al over.
Waarom de reden van een behandelingswijziging schrijven?
Zodat de collega van wacht en wie het ontslag schrijft de beslissing begrijpen zonder ze te moeten reconstrueren of te bellen.
Door Klaas Sabbe, oprichter van Solys · bijgewerkt op . Een fout, een aanvulling? Schrijf ons: solys@solyshealth.com.